Абсцесс (гнойник) на десне

Отвечает стоматолог-терапевт клиники Стоматология Комфорта: Васильева Татьяна Борисовна

Что это и как выглядит? 

Абсцесс — это локализованное воспаление десны в области проблемного зуба. В ротовой полости образуется уплотнение с гноем (прыщик или шишка), а место нарыва болит. Появлением гнойника организм дает сигнал ? "человек, я поражен инфекцией, но все еще борюсь?". 

Симптомы абсцесса

Общая симптоматика заболевания:

• слабость;
• озноб;
• повышение температуры.

Классические признаки гнойника:

• образование уплотнения ткани (инфильтрат), гнойной полости;
• нарастающая боль, резкая при жевании или надавливании на зуб;
• боль при смыкании челюстей;
• горечь и неприятный запах в полости рта;
• дискомфорт во время индивидуальной гигиены полости рта;
• выделение гнойного экссудата при открытии свища;
• кровотечение слизистой;
• отек и покраснение мягких тканей;
• подвижность зубных единиц.

Образование гнойника у имплантата — симптомы периимплантита. Кровеносные сосуды переполняются кровью (гиперемия), альвеолярная слизистая оболочка краснеет. Между щекой и губой образуется отек, появляется боль при жевании. В уплотненных тканях скапливается гнойный экссудат, образуется абсцесс. При переломе импланта стержень или коронка подвижны, начинается нарыв десны и резкая боль.

Как зарождается и развивается абсцесс?

Механизм от зарождения патогенной инфекции до проявления воспаления во рту:

• Начало воспаления. Инфекционный процесс начинается в зубодесневом кармане при здоровом зубе или инфекция развивается в верхушке корня зубной единицы, пораженной периодонтитом. Нарушается целостность клеток и микроциркуляция крови.
• Снижение восстановительного потенциала. Бактерии размножаются, выходят за пределы очага воспаления.
• Распространение инфекции. У бактерий два пути: лимфогенный — с лимфой, гематогенный — через кровь.
• Патология циркуляции крови. Нарушается кровообращение в русле пародонта, появляется очаг уплотнения.
• Септический тромбоз сосудов. Бактерии закупоривают сосуд, начинается тромбофлебит. Инфекция не выводится, образуется серозный экссудат и гной в мягких тканях.

? Гнойное воспаление десны разрушает эритроциты в кровеносном русле.

Так ли опасно, если не лечить?

☣️ Боль можно перетерпеть, но нарыв так просто не уйдет. По мере развития гнойный абсцесс провоцирует патологические процессы в десне:

• возникают вторичные очаги с гноем;
• начинается распад эритроцитов в плазме крови (внутрисосудистый гемолиз);
• отравляется организм (токсемия);
• образуются тромбы (ДВС-синдром);
• снижается артериальное давление;
• наступает инфекционно-токсический шок.

В итоге абсцесс разрушает структуры надкостницы и пародонта. Костная ткань челюсти убывает, зуб в месте нарыва расшатывается. Гной начнет распространяться через кровь и лимфу, если не образуется свищевой канал или не вскрыть абсцесс хирургически. При затяжном течении возрастает риск потери зубной единицы или имплантата ?

Причины нагноения десны

? Если во рту развивается гнойник, значит, патогенная микрофлора преобладает. На начальной стадии заболевания источник инфекции — это анаэробные бактерии и стрептококки. Гнойный процесс начинает распространяться по десне (абсцедирование) двумя путями:

• через поврежденные мягкие ткани слизистой (абсцесс десны);
• при поражении зубного корня через корневой канал (абсцесс зуба). 

Причины возникновения абсцесса десны:

1. Периодонтит.
   Воспаление начинается между зубодесневой связкой (периодонтом) и альвеолярным отростком челюсти. Источник инфекции — инфицированный корневой канал. Периодонтальный абсцесс вызывает резорбцию кости и кисту на десне.
2. Обострение острой или хронической стадии пародонтита.
   Налет или зубной камень попадает в пародонтальный карман, инфекция начинает развиваться. Появляется запах изо рта, подвижность зубов, свищи на десне.
3. Перелом зуба.
   Инфекция скапливается в пульпе или корневых каналах при сколах дентина или переломе корня. На складке десны или межзубных сосочках образуется шишка. Рекомендуется удалить причинный зуб.
4. Периимплантит.
   Гнойник в области имплантата образуется от натирания коронкой или перелома стержня.

Патогенная микрофлора

Воспалительный процесс не начнется без активации пародонтопатогенной микрофлоры. Условия развития абсцесса:

• достаточное количество патогенных бактерий, постоянное размножение;
• недостаток в тканях пародонта микроорганизмов антагонистов инфекции;
• доступ инфекции к клеткам.

Представители патогенной микрофлоры

1. Пародонтопатогенные бактерии 1 порядка:

• Tannerella forsythia;
• Porphyromonas gingivalis;
• Aggregatibacter actinomycetemcommitans.

☝️ Бактерии экзогенной инфекции обладают высокой адгезивностью, налипают к костной ткани и клеткам пародонта. Они повреждают дентин, разрушают пептидные связи соединительной ткани.

2. Пародонтопатогенные бактерии 2 порядка:

• Prevotella intermedia;
• Treponema denticola;
• Peptococcus niger;
• Actinomyces israelii.

☝️ Высвобождают бактериальные токсичные вещества (эндотоксины). Раскрывают фермент фосфолипаза А2, который дает воспаление, боль и отек. Нарушают целостность эпителиальной ткани. Образуют пигмент, изменяющий цвет тканей.

Виды абсцесса зубов

1. Десневой
   Шишка с гнойной полостью образуется на мягкой ткани возле сосочков десны между межзубными сегментами. Причина воспаления — повреждение десневой ткани, скопление пищи, налета между зубов или травмирование десны зубной щеткой, нитью. Десневой абсцесс (флюс) поражает только ткани десны, зуб и связочный аппарат с корнем не затрагиваются.
2. Пародонтальный
   Обострение пародонтита. Инфекция поражает ткани между альвеолярным отростком и десной, начинается гипертрофия пародонтального кармана. Воспаление провоцируется поддесневыми отложениями (налет + камень). Гнойный экссудат скапливается внутри кармана десны, образует шишку. Инфекция проникнет в глубже к костной ткани и корню зуба. 
3. Периапикальный (прикорневой)
   Чаще всего возникает в единицах с неживой пульпой. Причина воспаления — плохое лечение кариеса, хронический периодонтит корневых каналов. Гной скапливается ограниченно в тканях периодонта у корня зуба, на его верхушке формируется гранулема с экссудатом. Воспаление переходит на опорный аппарат зуба, ткани пародонта. По мере созревания образуется свищевой ход, гной выходит на поверхность десны в виде шарика.
4. Перикорональный (перикоронит)
   Воспаляются мягкие ткани десны во время прорезывания зуба. Перикоронит часто возникает у частично прорезанных зубов мудрости. Если в "капюшон" над зубом попадают бактерии или скапливается налет, образуется шишка с гноем. Рекомендуется хирургическое иссечение десны или удаление зуба, чтобы избежать отеков лица, шеи и развития стенокардии (на нижней челюсти).
5. Эндо-пародонтальный (комбинированный)
   Гнойник образуется в комплексе тканей эндодонта (пульпа, дентин, корневые каналы). Воспалительный процесс в тканях пародонта поддерживается инфекцией из корневых каналов через апикальное отверстие. Бактерии распространяются вдоль каналов дентина, что может спровоцировать пародонтит соседних зубов.

Международная классификация МКБ-10

1. К-04.6 Периапикальный со свищем. Полость с гнойным содержимым сообщается с гайморовой пазухой, полостью носа или рта, кожей лица.
2. К-04.7 Периапикальный без свища. Гнойник связан с осложненной формой пародонтита.
3. Абсцесс при острой форме пародонтита (К-05.20 периодонтальный или К-05.21 пародонтальный). Очаг инфекции скрыт в тканях пародонта, пародонтальные карманы опухают, а зубы становятся подвижными.

Классификация абсцесса по степени тяжести протекания:

• легкий — гнойный мешок в одной анатомической области;
• средней тяжести — патологический процесс затронул две анатомические области (например, гнойник на десне и лице);
• тяжелый — абсцессы десны, подъязычного пространства, шеи и лица.

☝️ Гнойник поражает поверхность десны или глубокие слои пародонта. Абсцесс зуба на нижней челюсти появляются в 72%, а на верхней челюсти в 28% случаев. Чаще всего причинные зубы — моляры, затем идут премоляры, реже всего абсцесс возникает на резцах или клыках.

Стадии развития гнойника

1. Начальная.
   Обостряется воспаление десны у зуба или импланта. При сильном иммунитете симптомы почти незаметны, патологический процесс может пройти самостоятельно. При недостатке иммунитета начинается некроз мягкой и костной ткани, гиперемия кровеносных сосудов, болевой синдром.
2. Подострая.
   Воспалительный процесс усиливается. Образуется инфильтрат (уплотнение ткани) в области десневых сосочков, в пародонтальном кармане, у зубного корня. Начинается пульсирующая боль при надавливании на единицу.
3. Острая.
   Начинается абсцедирование — в кариозной полости скапливается гной. Экссудат отечность десны, резкие постоянные боли. Увеличиваются и болят подчелюстные лимфоузлы. 
4. Хроническая.
   Разрешение абсцесса — образуется свищевой ход, через который гнойное содержимое шишки выходит наружу. Болевые ощущения утихают.

Диагностика абсцесса

В стоматологической клинике проводится комплексное обследование гнойника, которое включает:

1. Сбор медицинского анамнеза.
   Жалобы на постоянную локализованную боль или отек. Усиленный дискомфорт при надкусывании. Определяется причина снижения иммунитета, наличие общих заболеваний.
2. Визуальный осмотр.
   Врач определяет насколько отекла и покраснела десна, ткани у корня зуба, десневой край. Зондируются пародонтальные карманы.
3. Тест на витальность пульпы (ЭОД).
   При апикальном абсцессе нервные волокна пульпы зуба повреждены, а при пародонтальном пульпа жизнеспособна.
4. Физическая диагностика.
   При пальпации шишка мягкая, колеблется при надавливании (флюктуация). Сильная чувствительность и резкая боль при перкуссии (постукивании по зубу). Определяется подвижность единиц.
5. Рентгенография.
   На рентген снимках виден источник инфекции — темная полость в пародонтальных карманах и отек мягкой ткани. Пораженная пульпа выглядит, как пустая зубная лунка.
6. Другие клинические тесты.
   Берется бакпосев для идентификации типа возбудителя (инфекции), по анализам определяется иммунная реакция организма. В клинике проводится отбор материала и проверяется:
   - Общий анализ крови. При гнойнике наблюдается повышенный уровень лейкоцитов.
   - Анализ мочи. Наличие белка, эритроцитов свидетельствует о воспалительном процессе.

Лечение абсцесса десны

После обследования стоматолог-терапевт выберет метод лечения гнойника. Лучше обратиться к стоматологу быстро, чтобы избежать лишней боли и трат на лекарственные препараты?

Неосложненный гнойник лечиться консервативно терапевтическим полосканием или лекарствами по назначению врача. Сложные нарывы десны лечатся дольше, хирургическим вмешательством и антибактериальной терапией.

Хирургическое лечение

Операция по удалению гнойника включает разрез десны с удалением гноя (дренирование). В зависимости от клинического случая подбирается метод хирургического лечения:

• простой — вскрытие коронки зуба для прочистки корневого канала, удаления нервов и сосудов из пульпы, пломбирование;
• сложный — иссечение десны для вскрытия гнойника, дренирование экссудата, наложение швов.

Этапы лечения абсцесса десны

1. Осмотр и обследование.
На основании данных обследования (этапы расписаны выше), составляется план лечения. Если зуб можно сохранить, проводится консервативная терапия. Сильно поврежденные зубы рекомендуют удалить.

2. Устранение причины нарыва (этиологическое).

• Если причина нарыва десневой гнойник, проводят вскрытие абсцесса с дренированием гноя, антисептической обработкой, ушиванием слизистой. При большом воспалении десны назначается: комплексная чистка зубов, удаление налетной пленки и зубного камня.
• При пародонтальном абсцессе проводят разрез шишки для удаления инфекции, гной выводится через зубные каналы. Рана обеззараживается и начинается лечение пародонтита. Рекомендуется открытый или закрытый кюретаж для очистки пародонтальных карманов с помощью аппарата Vector. Назначается противовоспалительная терапия.
• При периапикальном периодонтите вскрывается флюс (периостит), удаляется гной. Проводится чистка корневых каналов и пломбирование зуба. Если лечение невозможно, зуб удаляют.
• При воспалении не прорезанного зуба удаляется лишняя ткань "зубной капюшон".
• При периимплантите удаляется воспаленные участки ткани, очищаются поддесневые отложения для повторного срастания имплантата с костью. Если остеоинтеграция не улучшилась, имплантат удаляют. Костную ткань наращивают для повторной имплантации через 3-4 месяца.
• При переломе зуба показано удаление единицы. Воспаленные ткани удаляются, проводится антибактериальная терапия для одномоментного вживления имплантата.

3. Консервативное лечение.
В клинике пародонтологии используются лекарства местного и общего воздействия для успешного заживления слизистой:

• антибактериального действия — антисептики, антибиотики, противомикробные, противогрибковые;
• противовоспалительная терапия — нестероидные НПВС, стероидные СПВП, ферменты нуклеазы, ингибиторы протеазы ИП;
• анаболические средства — витамины, гормоны, иммуностимулирующие.

☝️ Терапия проводится только после предварительного выявления патогенных микроорганизмов, а также их чувствительности к лекарствам. Врач назначает медицинские препараты для домашнего лечения.

4. Диспансерное наблюдение.
Через день после операции врач проводит повторный осмотр ротовой полости. Оценивается динамика течения воспалительного процесса. В период 1-2 дней после вскрытия гнойника назначается перевязка, замена дренажа, антисептическое промывание.

Какие лекарства назначают после хирургического вмешательства?

Врач может назначить следующие медицинские препараты:

1. Антисептические средства.
   Сроком до 14 дней для полоскания. Активны против бактерий, вирусов. Это может быть гипертонический раствор соды с солью или другой.
2. Органотропные средства.
   После антибиотикотерапии назначаются пробиотики для регуляции микрофлоры кишечника.
3. Противомикробные препараты.
   Назначаются, когда воспалительный процесс продолжает прогрессировать, развивается гнойный периостит, гной распространяется через кровь, начинается рецессия десны. Также рекомендуются при общей интоксикации или осложнениях после операции.
4. Нестероидные противовоспалительные (НПВС).
   Назначаются на первые сутки после операции. Оказывают противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие.

Как снять воспаление и боль до посещения врача?

⛔️ Не назначайте противовоспалительную терапию сами себе. Медицинские препараты принимаются после консультации с врачом в клинике или по телефону. В точности следуйте назначению и дозировке.

Снять боль до посещения врача помогут противовоспалительные нестероидные препараты (НПВП):

• Анальгин, темпалгин. Снимают головную боль, воспаление, снижает жар. Противопоказан при беременности или при грудном вскармливании, не давать детям до 15 лет.
• Нимесил, нимесулид. Снимает острые, резкие боли, жаропонижающее.
• Ибупрофен, нурофен. Затормаживает болевой симптом, воспаление, жар.
• Кетанов, кеторол. Обезболивающее, действует через 30 минут после приема.

Эти средства обеспечивают антибактериальный эффект при нанесении на слизистую оболочку полости рта или полоскании:

• Антисептики на основании бисбигуанида — хлоргексидин, алексидин, октенидин дигидрохлорид. Эти средства для полоскания рта эффективно противостоят широкому спектру бактерий.
• Дезинфицирующие препараты — цетилпиридина хлорид. Средство гигиены для удаления налетной пленки, профилактики кариеса.
• Зубные пасты на основе фторидов (монофторфосфат натрия, фторид, олафур). Придают эмали и дентину устойчивость к действию бактерий.
• Противомикробные средства — сангвинарин + хелеритрин. Предупреждают гнойно-воспалительный процесс.
• Оксигенирующий агент — перекись водорода для полосканий. Высвобождает кислород в клетках против анаэробных бактерий, стимулирует кровообращение, усиливает иммунную реакцию организма.
• Обеззараживающие средства — йодный раствор, Chloraminum, гипохлорит натрия, триклозан. Обладают антибактериальным и противогрибковым действием.

Какие антибиотики назначают?

☝️ ПОВТОРИМ — подбором препаратов занимается врач. Только он может назначить препарат, дозу, промежуток приема. Как правило, прием антибиотиков длится от 4 до 7 дней.

Препараты выбираются с учетом переносимости организма, состояния иммунитета, наличия аллергии, чувствительности патогенной микрофлоры.

• Группа пенициллинов (Penicillium). Амоксициллин, оксациллин. Эффективны при флюсе, перикороните.
• Фторхинолоны. Ciprofloxacinum. Противомикробный препарат бактерицидного действия.
• Макролиды. Рулид или Sumamed®. Препараты бактерицидного действия против стрептококковой микрофлоры (кроме MRSA и энтерококков).
• В дополнение могут назначить Энтерол® против побочного эффекта и заболеваний кишечника.

Осложнения гнойника зуба

Хотим настроить вас на положительное. Если вовремя взяться за лечение воспаления, патологии не возникают. По статистике, стоматологическое лечение гнойника:

• в 95% случаев гарантирует полное выздоровление или стойкую ремиссию (симптомов нет, заболевание перестает прогрессировать);
• только в 5% несмотря на лечение, возможен рецидив (3%) или развитие нового заболевания (2%). 

☝️ Даже если шишка исчезла сама, стоматологическое лечение необходимо. Внутри остается инфекция, она может перекочевать на другие участки челюсти или организма. 

Если оставить абсцесс без лечения, могут начаться следующие осложнения:

• остеомиелит — некроз костной ткани, гной поражает кость, разрушая ее;
• флегмона — локальное воспаление переходит на всю челюсть (генерализованное);
• флебит — острое воспаление затрагивает кровеносные сосуды, образуются тромбы, затрудняется поступление крови к очагу инфекции;
• медиастит — гнойный процесс в апикальной части корня повреждает слизистую, экссудат через кровь или лимфу попадает в средостение грудной клетки (риск кровотечений, повреждения артерий);
• сепсис — патогенная микрофлора попадает в кровь, а далее в организм, нарушается работа систем органов, возможен летальный исход.

? Риск осложнения минимален, если начать лечение вовремя. Лучше не откладывать визит к стоматологу, чем столкнуться с каким-то патологическим заболеванием.

Профилактика заболевания

Риск воспаления снижается при своевременном лечении инфекционно-воспалительных процессов в ротовой полости. Важно следить за качеством индивидуальной гигиены, чтобы во рту не задерживался налет, не образовывался зубной камень или кариес. 

Профилактика в домашних условиях включает:

• чистить зубы не реже 2 раз на день индивидуально подобранной щеткой;
• использовать ополаскиватель после чистки (против кариеса);
• пить очищенную питьевую воду;
• менять щетку раз в 3 месяца или при износе щетины;
• ограничить потребление сладкого.

☝️ Поставьте напоминание, чтобы посетить стоматолога не реже одного раза в 6 месяцев. Записывайтесь к терапевту для осмотра и снимков ротовой полости, чтобы предупредить развитие кариеса. Посещайте гигиениста для комплексной очистки зубов.

Вопрос-ответ

Сколько заживает абсцесс?
После вскрытия гнойника в клинике, как правило, организм реагирует сразу:

• первый час после купирования инфекции — болевой симптом пропадает, улучшается общее состояние;
• через 2 дня — рана начинает заживать, жидкость практически не выделяется;
• в течение 7 дней нужно посещать клинику для осмотра и перевязки;
• через 10-14 дней — нарыв полностью заживает (заживление может пройти быстрее в зависимости от размера гнойника).

Что делать с гнойником на десне у ребенка?
Воспаление во рту у ребенка может проходить бессимптомно. Образование шишки означает, что гной ищет выход из очага инфекции. Если появилась боль или уплотнение ткани, обратитесь к стоматологу. Если образовался свищ или шарик с гноем вскрылся сам, это не значит, что воспаление пройдет само собой. Заболевание перейдет в хроническую форму, при каждом снижении иммунитета десны будут опухать.

Лечение гнойника у ребенка:

• Причинный зуб молочный. При периодонтите корни зубика слабы. Врач оценивает можно ли провести консервативную терапию с пломбировкой корневых каналов. В тяжелых случаях, если есть риск развития сепсиса или повреждения зачатка постоянного зуба, причинную единицу удаляют с проведением терапевтического лечения.
• Причинный зуб коренной. Лечение гнойника как у взрослого — очищение корневых каналов с последующим пломбированием.